В12-дефицитная анемия является заболеванием, суть которого состоит в нарушении кроветворения, связанном с дефицитом в организме ребенка витамина В12 (цианокобаламина). Она относится к разновидности мегалобластных анемий. Ее называют еще пернициозной, то есть в переводе с латинского языка опасной.


Как усваивается витамин В12 в организме

Этот витамин в организм попадает из пищевых продуктов. Цианокобаламин, или витамин В12, связывается в желудке с выработанным слизистой глюкопротеином и другими R-протеинами (белками), входящими в состав слюны и желудочного сока. Эти связующие факторы защищают витамин от разрушения в пищеварительном тракте.

В тонком кишечнике ферменты поджелудочной железы способствуют отсоединению цианокобаламина от транспортных R-протеинов и соединению с внутренним фактором. В подвздошной кишке этот комплекс соединяется с эпителиальными клетками слизистой.

Освобождение витамина от фактора Кастла и эпителия осуществляется с помощью специальных белков сыворотки крови (транскобаламинов), доставляющих цианокобаламин к тканям.

С кровью витамин заносится:

  • в костный мозг, где его участие необходимо в выработке эритроцитов;
  • в печень для создания его запаса;
  • в ЦНС, где он участвует в синтезе миелиновой оболочки вокруг нервных волокон.

Запас цианокобаламина в организме составляет примерно 5 мг, а суточные потери его равны 5 мкг.


Как развивается анемия при дефиците цианокобаламина

Слева — нормальные клетки крови, справа — таковые при мегалобластной анемии.

Наиболее чувствительны к недостатку витамина В12 нервная система и красный костный мозг. В первую очередь страдает кроветворение. Образование эритроцитов становится неэффективным – появляются вместо нормальных клеток мегалобласты.

Часть из них уничтожается организмом сразу же, продолжительность жизни остальных тоже меньше, чем у нормальных эритроцитов. В связи с этим в крови число красных кровяных клеток значительно снижается – возникает анемия. Усиленное разрушение (гемолиз) несостоятельных клеток приводит к увеличению селезенки, повышенному уровню билирубина в крови и уробилина в моче.

Снижение числа тромбоцитов в крови повышает риск возникновения кровотечений. А сниженное содержание лейкоцитов в кровотоке создает угрозу развития инфекций.

Недостаточное обеспечение тканей кислородом приводит к развитию дистрофических изменений в сердечной мышце, печени и других органах, атрофии слизистой пищеварительного тракта. В нервных волокнах разрушается миелиновая оболочка, что приводит к нарушению проведения нервных импульсов.

Дефицит витамина В12 может вызвать также недостаточное содержание в организме фолиевой кислоты. Без этих двух компонентов невозможен процесс синтеза ДНК в клетках. Поражением нервной системы отличается В12-дефицитная анемия от мегалобластной фолиеводефицитной. Но так как цианокобаламин и фолаты тесно связаны друг с другом, нередко возникает в организме двойной дефицит – недостаток этих двух веществ одновременно.

Причины

Причин возникновения  пернициозной анемии достаточно много:

  1. Недостаточное содержание витамина в продуктах рациона:
  • несбалансированное питание ребенка;
  • вегетарианство (многие родители с раннего детства приучают детей к такой системе питания, исключающей в зависимости от вида вегетарианства употребление мяса, молока, яиц и т. д.);
  • у грудничка дефицит может создаваться при грудном кормлении матерью-вегетарианкой.
  1. Нарушение усвоения и всасывания витамина:
  • недостаточное выделение фактора Кастла в результате:

а) врожденного дефекта слизистой желудка или структуры самого фактора;

б) воспаления слизистой при гастрите;

в) вследствие разрушения клеток, выделяющих внутренний фактор, аутоантителами;

  • снижение секреции поджелудочной железы, что приводит к нарушению расщепления белка R, необходимого для связи витамина В12 с гастромукопротеидом;
  • изменения в тонком кишечнике, снижающие всасывание:

а) воспалительный процесс (при хроническом энтероколите);

б) удаление части кишечника оперативным путем;

в) дисбиоз микрофлоры кишечника;

г) злокачественные новообразования;

д) глютеновая энтеропатия (целиакия);

е) болезнь Крона;

ж) дивертикулит тощей кишки (нарушение структуры, выпячивание стенки кишки).

  1. Повышенные потребности в витамине В12:
  • при повышенной выработке гормонов щитовидной железой;
  • в периоды интенсивного роста организма;
  • при уменьшении числа эритроцитов вследствие повышенного разрушения их;
  • при поглощении витамина бактериями или гельминтами (особенно при инвазии лентецом широким).
  1. Неполноценное использование витамина В12 в организме:
  • отсутствие депо витамина при патологии печени.
  1. Увеличение потерь витамина:
  • повышенное его выделение из организма за счет недостаточной связи с белком при некоторых врожденных патологиях;
  • при гемодиализе.
  1. Длительное лечение такими лекарственными препаратами, как:
  • Фторурацил;
  • Азатиоприн;
  • Метотрексат;
  • 6-Меркаптопурин;
  • Цитозар;
  • Сульфасалазин;
  • Колхицин;
  • Ацикловир;
  • Триамтерен;
  • Фенобарбитал;
  • Неомицин и др.

Симптомы

Первые симптомы анемии у детей — головокружение, слабость, рассеянность, шум в ушах.

Анемия по степени тяжести может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой. Все клинические проявления пернициозной анемии у детей можно объединить в 3 группы: поражение системы кроветворения проявляется анемическим синдромом, пищеварительной системы – гастроэнтеритическим или диспепсическим синдромом, ЦНС и периферических нервных волокон – неврологической симптоматикой.

Клиника анемии развивается исподволь, симптомы появляются и нарастают малозаметно.

Для анемического синдрома характерны:

  • слабость;
  • головокружение;
  • бледные кожные покровы имеют желтушный оттенок;
  • возможна легкая желтушность склер;
  • бледность видимых слизистых;
  • мелькание черных точек перед глазами;
  • шум в ушах;
  • извращение вкуса (дети могут есть землю, мел).

Возникающая гипоксия тканей приводит к ухудшению состояния кожи (она становится сухой, шершавой), волос (они теряют блеск и секутся), ногтей (появляется расслоение, ломкость и исчерченность их).

В связи со снижением количества тромбоцитов характерны частые носовые кровотечения. При незначительной нагрузке дети быстро устают, отмечается одышка и увеличение частоты сокращений сердца. При далеко зашедшей анемии появляются выраженные отеки.

Поражение ЖКТ, или диспепсический синдром, проявляется:

  • отсутствием аппетита (иногда даже отвращением к пище);
  • явлениями глоссита (воспаления языка): язык со сглаженными сосочками приобретает яркий розовый цвет («лакированный» язык), беспокоят боли и жжение языка;
  • нарушением стула в виде поносов и запоров;
  • тошнотой и рвотой;
  • вздутием живота из-за ухудшения переваривания пищи за счет снижения секреторной функции пищеварительных органов;
  • увеличением размеров селезенки и печени;
  • тяжестью или болями в животе;
  • снижением веса тела.

Эти проявления не являются специфическими, они отмечаются при всех видах анемий. В отличие от них при В12-дефицитной анемии характерными являются проявления фуникулярного миелоза (за счет потери миелиновой оболочки нервов и нарушения передачи нервных импульсов к органам):

  • нарушение координации и походки;
  • скованность движений;
  • мышечная слабость;
  • межреберная невралгия (боли по ходу межреберий);
  • ощущение покалывания в кистях и стопах;
  • может быть энурез (недержание мочи).

Гипоксия головного мозга клинически выражается обмороками, расстройствам интеллекта, ухудшением памяти, невозможностью сосредоточиться. В результате этого страдает успеваемость у школьников. Могут поражаться слуховой, зрительный, обонятельный нервы, что проявляется нарушением обоняния, слуха, зрения и цветоощущения. Дети становятся эмоционально лабильными, легко раздражаются.

При длительно нелеченной пернициозной анемии возможно развитие комы, связанной с тяжелой ишемией вследствие гипоксии головного мозга.

Диагностика

Заподозрить анемию у ребенка врач может на основании жалоб (самого маленького пациента или родителей) и осмотра, а подтвердить диагноз «анемия» и определить ее вид помогут лабораторные методы исследования. Правильная диагностика очень важна, так как только она позволяет назначить адекватное лечение.

В12-дефицитная анемия характеризуется такими изменениями при лабораторных исследованиях:

В анализе крови (клиническом):

  • сниженное количество эритроцитов;
  • низкий уровень гемоглобина;
  • повышенный цветной показатель;
  • макроцитоз (клетки крови больших размеров);
  • наличие в эритроцитах телец Жолли и колец Кебота;
  • наличие мегалобластов (несозревших эритроцитов);
  • снижение уровня тромбоцитов (кровяных пластинок);
  • понижение числа лейкоцитов;
  • повышение количества гиперсегментированных лейкоцитов;
  • снижение ретикулоцитов (молодых эритроцитов).

Типичным для любой анемии является анизоцитоз (наличие наряду с нормальными эритроцитами клеток чрезмерно больших размеров и уменьшенных клеток – микроцитов; а также пойкилоцитоз: эритроциты с измененной формой (овальной, грушевидной вместо круглой).

При В12-дефицитной анемии отличительной характеристикой является гиперхромия (интенсивная окраска эритроцитов за счет повышенного содержания в них гемоглобина).

Учитывая то, что изменения в периферической крови не являются специфичными и встречаются при  других видах анемий или при лейкозе, обязательно проводится стернальная пункция и исследование костного мозга.

Миелограмма (анализ полученного пунктата костного мозга)  характеризуется мегалобластическим типом кроветворения:

  • количество эритроидных клеток повышено в 2-3 раза;
  • наличие мегалобластов с характерной ядерно-цитоплазматической диссоциацией: зрелая цитоплазма и нежная сетчатая структура ядра с необычно расположенным хроматином в виде ядрышек.

Биохимический метод исследования крови применяется для оценки состояния внутренних органов. Результаты могут помочь в установлении причины болезни, и они учитываются при подборе оптимального лечения.

При данном виде анемии может повышаться содержание билирубина в крови (преимущественно непрямой его фракции), железа, ферритина. Активность фермента ЛДГ (лактатдегидрогеназы) высокая и растет при прогрессировании болезни.

Содержание цианокобаламина в сыворотке крови низкое, хотя может быть нормальным (в зависимости от механизма развития анемии).

Для определения причины развившейся анемии могут использоваться аппаратные диагностические исследования: УЗИ, ФГДС, колоноскопия, МРТ.

Лечение

Лечение назначается в зависимости от тяжести анемии, возраста ребенка, наличия неврологической патологии.

Принципы лечения анемии у детей:

  • выявление и устранение (при возможности) причины анемии;
  • насыщение организма цианокобаламином;
  • поддерживающее лечение;
  • диетотерапия.

При выявлении патологии ЖКТ назначается соответствующая терапия, включая ферментативные препараты (Креон, Фестал, Панзинорм) для устранения бродильной и гнилостной диспепсии.  При глистной инвазии проводится дегельминтизация. Нормализовать состав микрофлоры в кишечнике помогут эубиотики (Бифидумбактерин, Бифиформ, Линекс, Лактобактерин и др.).

В комплексное лечение входит введение в инъекциях цианокобаламина. Дозы препарата и длительность курса определяет врач. После основного курса проводится поддерживающая терапия. Дети с В12-дефицитной анемией нуждаются в диспансерном наблюдении педиатра или гематолога. Им необходим мониторинг показателей периферической крови, при необходимости назначаются повторные курсы лечения.

Переливание крови (эритроцитарной массы) показано только в критических ситуациях при показателях гемоглобина менее 70 г/л и угрозе для жизни ребенка.

При одновременном дефиците фолиевой кислоты назначается введение ее в виде медикаментозных препаратов, а также учитывается этот факт при составлении рациона. При выявлении аутоантител к гастромукопротеину детским гематологом назначаются кортикостероидные препараты.

Длительный курс цианокобаламина может привести к снижению уровня калия в организме. Именно поэтому этот показатель должен периодически контролироваться и при необходимости корректироваться назначением препаратов калия.

При наличии неврологической симптоматики дополнительно назначаются другие витамины группы В (В1, В6).

Непременно в комплекс лечения входит сбалансированное питание, способное обеспечить организм ребенка в достаточном количестве не только витаминами, а и белками. Пополнить запас витамина В12 помогут богатые им продукты. Нормы потребления цианокобаламина зависят от возраста ребенка.

Суточная потребность детей в витамине В1:

Возраст ребенкаПотребность в мкг
До 6 мес.           0,4
До 1 года           0,5
С 1 до 3 лет          1,0
С 3 до 6 лет          1,5
С 6 до 10 лет          2,0
Подростки     До 3,0

Рекомендуется вводить в рацион детей продукты, богатые витамином В12.

Содержание витамина В12 (в мкг) в 100 г продуктов:

  • Печень (говяжья – 60; куриная – 16,6; свиная – 30).
  • Мясо (свинина – 2; говядина – 2,6; крольчатина – 4,3; баранина – 2; сердце (субпродукт) – 25).
  • Рыба (скумбрия – 12; карп – 1,5; сардина – 11; треска – 1,6).
  • Осьминог – 20.
  • Творог – 1,0.
  • Брынза – 1,0.
  • Сыр (Голландский – 1,4; Российский – 1,5).
  • Бифидолакт – 1,4.
  • Ацидофилин – 0,33.
  • Кефир – 0,34.
  • Сметана – 0,36.
  • Сливочное масло – 0,07.
  • Молоко – 0,4.
  • Куриное яйцо – 0,52.

Проводимое лечение улучшает состояние и самочувствие ребенка. Спустя 12 ч. после инъекции цианокобаламина кроветворение в костном мозгу становится нормобластным.

Повышение ретикулоцитов отмечается с 3 дня лечения, а с 4 по 10 день возможен ретикулярный криз (значительное их повышение). Если ретикулез не появляется, значит, диагноз неправильный. Гиперсегментация лейкоцитов  держится до 2 недель.

Все показатели крови приходят в норму спустя 1-2 месяца. Неврологическая симптоматика исчезает через полгода.

Профилактика

Рацион ребенка, страдающего В12-дефицитной анемией, должен содержать продукты, богатые этим витамином.

О профилактике анемии у ребенка следует позаботиться еще до рождения малютки. Беременная женщина должна, во-первых, правильно питаться и придерживаться всех рекомендаций по режиму, во-вторых, регулярно контролировать анализ крови. При развитии анемии у беременной женщины значительно возрастает риск ее возникновения у грудничка.

После рождения оптимальное питание для крохи – материнское молоко. В период лактации кормящей матери тоже очень важно обеспечить правильное питание. С 6-месячного возраста следует вводить малышу прикорм, соблюдая при этом все рекомендации педиатра. В 6 и в 12 месяцев ребенку проводят анализ крови.

Более старшие дети должны находиться под наблюдением педиатра и ежегодно сдавать анализ крови. Питание детей должно быть сбалансированным, обеспечивать ребенка всеми необходимыми растущему организму питательными веществами и витаминами. Важно своевременно выявлять и лечить гельминтозы, воспалительные заболевания ЖКТ, которые могут вызывать анемии.

Резюме для родителей

Причины развития мегалобластной В12-дефицитной анемии разнообразны. Некоторые из них являются проявлением наследственной патологии, но многие можно предупредить, позаботившись об этом еще до рождения малыша.

Рациональное питание будущей матери и детей на протяжении всей жизни, регулярное врачебное наблюдение – вот те азы, которые помогут вырастить ребенка здоровым.

Важным моментом является своевременное диагностирование и лечение развившейся В12 –дефицитной анемии, не допускающее развития серьезных неврологических и дистрофических нарушений.




Маме на заметку: