Муковисцидоз: симптомы у детей, принципы лечения, диета

Муковисцидоз – одно из распространенных наследственных заболеваний, проявлениями которого являются тяжелые поражения желез с внешней секрецией и других жизненно важных органов. Название болезни в переводе с латыни означает «густая слизь».

При муковисцидозе поражаются органы, в которых вырабатывается и выделяется слизь. Болезнь значительно сокращает продолжительность жизни – в РФ и Украине она исчисляется всего лишь 16-23 годами.

Каждый год в РФ рождается около 300 детей с муковисцидозом (1 больной ребенок на 10 000 родившихся детей), а в США – 2 тысячи (7-8 больных на 10 000 новорожденных). В европейских странах (Германии, Франции, Англии) ежегодно появляется на свет 500-800 больных деток. Не исключено, что разница связана с улучшенной диагностикой патологии в этих высокоразвитых странах.

Причина

Причиной болезни является генетическое нарушение или мутация гена, который регулирует густоту слизи. В результате она становится вязкой, густой, что и приводит к нарушению ее выделения и развитию застоя. Скапливающаяся слизь инфицируется, вследствие чего развивается воспалительный процесс. Инфекцию может вызвать синегнойная палочка, стафилококк, гемофильная палочка и другая патогенная флора.

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мутация регулирующего гена может быть различной – известно уже около 2 тысяч мутаций. Один или оба родителя могут быть носителями дефектного гена. При наличии мутации у обоих родителей риск заболевания ребенка равен 25 %, вне зависимости, от какой беременности по счету дитя родится. Клинических проявлений при носительстве мутированного гена нет, люди о мутации могут не знать.

Симптомы

Для муковисцидоза характерно поражение:

1. Поджелудочной железы: густой секрет ее вызывает закупорку протоков железы еще в периоде внутриутробного развития. Вследствие этого ферменты железы не выделяются в 12-перстную кишку, а приводят к самоперевариванию (аутолизу) ткани самой поджелудочной железы.

Уже в первый месяц после рождения в железе образуется множество кист, развивается фиброз. В результате страдает переваривание пищи, нарушается усвоение питательных веществ, ребенок отстает в физическом развитии.

2. Желез пищеварительного тракта (слюнных, желез слизистой желудка, кишечника). Почти у каждого четвертого новорожденного с муковисцидозом нарушается транспорт воды и микроэлементов (Na, Cl) в тонком кишечнике.

В результате поражения может развиться мекониальный илеус – закупорка дистального (конечного) отдела тонкого кишечника меконием (первородным калом), вязким и густым. В некоторых случаях происходит заращение тонкого кишечника. Дистальная интестинальная (тонкокишечная) обструкция относится к основным клиническим признакам муковисцидоза.

3. Печени, что у новорожденных проявляется длительной желтухой в связи со сгущением желчи. Практически всегда развивается фиброз печеночной ткани (разрастание соединительной ткани вместо печеночной). Процесс может прогрессировать до развития цирроза печени с повышенным давлением в воротной вене, приводящим к асциту (накоплению жидкости в брюшной полости).

4. Желез бронхолегочной системы, продуцирующих вязкий секрет в значительном количестве. Он накапливается в просвете бронхов, перекрывая его полностью в мелких бронхиолах. Эта слизь инфицируется патогенной микрофлорой (чаще всего стафилококком, гемофильной или синегнойной палочками), что приводит к гнойному воспалению.

Обструкция (непроходимость) дыхательных путей нарастает. Образуется замкнутый круг: воспаление – обструкция – инфекция.

5. Потовых желез с нарушением их функции (количества и состава пота). Потовая проба (определение уровня содержания хлора в секрете потовых желез) помогает диагностировать муковисцидоз.

6. Половых желез: у большинства подростков мужского пола развивается азооспермия (отсутствие сперматозоидов в сперме, то есть бесплодие в тяжелой форме). У девушек фертильность (способность забеременеть) снижена, но многие из них способны зачать ребенка.

Преимущественное поражение какой-либо из систем позволяет выделить такие формы болезни:

• кишечную;
• легочную;
• смешанную (наиболее распространенную, около 80 % случаев).

Некоторые специалисты выделяют еще другие формы:

• электролитную (изолированное нарушение электролитного баланса);
• печеночную (приводящую к развитию цирроза и асцита);
• атипичную;
• стертую.

Заболевание может протекать с периодами обострений и ремиссий. В большинстве случаев муковисцидоз проявляется на первом году жизни, у некоторых детей даже в послеродовом периоде. Но бывают случаи позднего проявления признаков болезни. Выраженность симптомов зависит от степени тяжести заболевания.

Имеются некоторые возрастные особенности симптоматики муковисцидоза:

1. У новорожденных состояние кишечной непроходимости, или мекониальный илеус, развивается у каждого 5-6 ребенка с муковисцидозом. Проявлениями его являются рвота желчью, вздутие живота, бледность и сухость кожи, вялость, отказ от груди.

Возможна инвагинация (кишечная непроходимость), перфорация кишечной стенки. Любое из этих осложнений требует немедленного хирургического вмешательства.

Проявлениями заболевания у новорожденных деток могут также быть продолжительная желтуха, позднее отхождение мекония, длительное восстановление веса при рождении, соленый привкус кожи.

2. У грудничков отмечаются такие симптомы:

• обильный, жирный, зловонный стул;
• хронический понос;
• выпадение прямой кишки;
• соленая кожа;
• одышка, назойливый сухой кашель вплоть до рвоты;
• повторно возникающие пневмонии и бронхиты;
• формирование бочкообразной грудной клетки;
• недостаточное прибавление массы тела;
• отставание в физическом развитии;
• уменьшение подкожно-жирового слоя;
• гиповитаминоз жирорастворимых витаминов D и А;
• обезвоживание в жаркую погоду;
• отеки, связанные со сниженным уровнем общего белка в крови.

3. Симптомы муковисцидоза в дошкольном возрасте:

• постоянная или часто возникающая одышка;
• устойчивый кашель (с гнойной мокротой или без нее);
• хронический понос (часто с выпадением прямой кишки);
• возможно развитие инвагинации кишечника (непроходимость за счет проникновения одной кишки в другую, требует оперативного лечения);
• увеличение печени;
• ногтевые фаланги пальцев в виде барабанных палочек.

4. Возможные проявления муковисцидоза у школьников:

• хронические респираторные проявления с неустановленной причиной;
• хронический синусит (воспаление придаточных носовых пазух);
• бронхоэктазы (патологическое необратимое расширение бронхов);
• сахарный диабет и панкреатит;
• хронический понос (может выпадать прямая кишка);
• увеличенная печень;
• концевые фаланги на пальцах по типу барабанных палочек.

У подростков дополнительно к описанным симптомам развивается гнойное поражение легких. Нарастают признаки дыхательной недостаточности. Иногда бронхи изменены даже больше, чем сами легкие. Нередко развиваются поллиноз, синуситы.

Характерны цирротические изменения в печени, задерживается физическое и половое развитие. Дети плохо переносят физические нагрузки.

При развитии кишечной формы болезни могут образовываться язвы, развиваться кишечная непроходимость, холецистит. Усиление гнилостного процесса в кишечнике вызывает повышенное газообразование, приступообразные боли по всему животу. Стул обильный, зловонный, учащенный.

Диагностика

Заподозрить заболевание врач может на основании анализа клинических признаков, характерных для муковисцидоза.

Для подтверждения диагноза используются дополнительные методы диагностики:

1. Потовый тест заключается в определении содержания хлора в поте ребенка после стимуляции пилокарпином (введенным путем ионофореза).

При выявлении симптомов заболевания у малыша или наличии болезни у членов семьи обнаружение уровня хлора выше 60 мэкв/л будет подтверждением наследственного заболевания. Проба проводится 2 или 3 раза.

У ребенка первого года жизни уровень хлора выше 30 мэкв/л означает высокую вероятность болезни. Иногда возможны ложноотрицательные результаты теста – (ниже 50 мэкв/л) при наличии муковисцидоза.

Это возможно при пониженном содержании белка в сыворотке крови, при наличии отеков и при скудном количестве выделенного пота. По этой причине отрицательный результат теста не может служить гарантией исключения заболевания.

С другой стороны, может быть и ложноположительный тест, когда повышается содержание хлора при низком социальном уровне в семье или неправильном воспитании (при недостаточном уходе за малышом, жестоком обращении с ребенком).

У подростков повышение уровня хлора в поте возможно при анорексии (патологический отказ от еды с целью похудения). Ложноположительный результат может возникнуть и в связи с погрешностью проведения пробы.

2. Генетическое исследование с диагностической целью проводят в тех случаях, когда есть симптомы болезни, а в потовой жидкости уровень хлора нормальный. Выявление 2-х мутаций служит подтверждением болезни.

Чаще всего муковисцидоз диагностируют на первом году жизни или у малышей до 3-х лет, но иногда болезнь выявляется у подростков.

В высокоразвитых странах генетическую диагностику проводят родителям на этапе планирования беременности или до родов.

3. Скрининговое УЗИ плода может выявить повышенную эхогенность кишечника, что будет свидетельствовать о высоком риске развития муковисцидоза. С целью уточнения диагноза также проводится генетическая диагностика.

4. Определение уровня ферментов поджелудочной железы при исследовании содержимого 12-перстной кишки и в испражнениях. Используется при обследовании детей старшего возраста. О функциональной недостаточности железы свидетельствует также возникновение сахарного диабета у детей при муковисцидозе.

5. Рентгенография и КТ грудной клетки дают возможность выявить поражение органов дыхательной системы: расширенные бронхи, заполненные слизью, кисты, воспалительный процесс, увеличение лимфоузлов.

6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости у новорожденных при перитоните в результате перфорации кишки выявляет наличие петель кишечника без уровня жидкости и воздух в брюшной полости.

7. Рентгенограмма придаточных пазух носа демонстрирует их затемнение в результате скопления слизи.

8. При исследовании функции легких определяется сниженная жизненная емкость, увеличение остаточного объема легких и другие показатели, характерные для гипоксии.

Подтвердить диагноз «муковисцидоз» можно при наличии основных критериев:

• наличие случаев болезни в семье;
• положительная потовая проба;
• хронические бронхолегочные заболевания;
• поражение кишечника.

Лечение

Муковисцидоз является неизлечимым заболеванием. Проводится симптоматическая комплексная терапия. Целью лечения является борьба с осложнениями для облегчения состояния ребенка.

Медикаментозная терапия

При бронхолегочной патологии применяются:

1. Антибиотики из групп цефалоспоринов 3-го поколения, фторхинолонов, аминогликозидов с учетом максимальной чувствительности обнаруженного возбудителя воспалительного процесса. Препараты могут вводиться инъекционным или ингаляционным способом.

2. Муколитики (препараты, разжижающие мокроту): Флуифорт (способствует восстановлению функции ресничек в бронхах), Пульмозим, Амилорид, АЦЦ. Препараты могут назначаться внутрь, вводиться через ингалятор.

Муколитик может вводиться при бронхоскопии, после чего слизь отсасывается и в бронхи производится введение антибиотика.

3. Бронхолитики используются при бронхоспазме. Их чаще назначают в ингаляциях.

4. При выраженном воспалительном процессе могут применяться ингибиторы протеаз, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, антицитокины.

5. Кинезиотерапия (специальная дыхательная гимнастика, способствующая отхождению мокроты) должна проводиться ежедневно.

В случае преимущественного поражения органов ЖКТ в лечении используются:

• ферментативные препараты для постоянного применения: Креон, Панзинорм, Мезим-форте, Панцитрат, Панкреатин;
• гепатопротекторы при нарушении функции печени: Глютаргин, Гепабене, Эссенциале-форте, Энерлив и др.;
• витаминно-минеральные комплексы;
• при нетяжелом синдроме кишечной обструкции назначается лактулоза.

При тяжелейшей степени поражения легких, печени возможна трансплантация этих органов.

Диета

Рацион детей, страдающих муковисцидозом, должен быть высококалорийным, витаминизированным. По калорийности диета должна составлять 120-150 % возрастной нормы в зависимости от тяжести состояния.

В рацион должны включаться белковые продукты (мясо, рыба, молоко, сыр и др.). Не исключаются из питания и жиры, но обязательным является прием ферментных препаратов.

Детям старшего возраста при недостаточном питании рекомендуются сладкие напитки, соки, молочные коктейли, повышенные дозы витаминов А, D, К, Е.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Продолжительность жизни зависит от сроков диагностики и проведения лечения, степени тяжести и выраженности бронхолегочного синдрома и возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс.

Прогноз ухудшается при развитии симптомов муковисцидоза в грудном возрасте, при присоединении синегнойной инфекции.

Профилактика

Единственная возможность предупредить рождение ребенка с муковисцидозом – пройти генетическую консультацию и диагностику потенциальным родителям до планируемой беременности.

Резюме для родителей

Общедоступность генетического исследования родителей при планировании беременности дает возможность избежать рождения больного младенца.

При обнаружении у малыша признаков, присущих муковисцидозу, необходимо незамедлительно обращаться к врачу (педиатру). При подтверждении диагноза в лечении ребенка принимают участие также детский гастроэнтеролог и детский пульмонолог.

Своевременная диагностика и лечение помогут облегчить состояние больного ребенка и продлить его жизнь.

Познавательное видео о том, что такое муковисцидоз:

Первый канал, программа «Жить здорово!» с Еленой Малышевой, в рубрике «Про медицину» тема «Муковисцидоз» (см. с 32:35 мин.):