Гликогенозами называют группу наследственных патологических синдромов, обусловленных недостаточностью целого ряда ферментов, которые обеспечивают синтез и расщепление гликогена.
Гликоген – это сложный углевод, синтез которого происходит из соединяющихся одна с другой молекул глюкозы (сахара), поступающих с продуктами. Другими словами, гликоген – это запас глюкозы, создающийся в мышцах и в печени. Расщепление гликогена из печеночных запасов обеспечивает глюкозой все потребности организма в целом, а гликоген из мышечного депо – потребности только мышц. Запасы гликогена в мышцах выше печеночных, есть еще незначительные накопления в почках.
Любая работа (умственная или физическая, выполнение функций внутренними органами) требует подпитки энергией. Вначале ее обеспечивает расщепление глюкозы, содержащейся в крови. После ее использования расходуется гликоген, который при расщеплении снова преобразуется в глюкозу. Эти процессы позволяют сохранять активность организма даже при длительном интервале в приеме пищи.
Запасы гликогена потом снова пополняются после поступления глюкозы с пищей. Именно в этих процессах (глюкоза-гликоген-глюкоза) участвуют ферменты, дефицит которых приводит к нарушениям на любом уровне этих превращений, то есть к гликогенозам. В мышечной и печеночной тканях ферменты неодинаковые.
Известно 12 типов гликогенозов, зависящих от дефицита разных по структуре ферментов. По клиническим проявлениям выделяют гликогенозы 3 типов: мышечные, печеночные и генерализованные. Из общего числа гликогенозов 9 относятся к печеночным, 3 – к мышечным, 1 может быть мышечным или генерализованным.
Все они считаются наследственной неизлечимой патологией, средняя частота распространенности которой – 1 больной ребенок на 40-68 тысяч (в зависимости от разновидности дефектного фермента) родившихся детей. Тип наследования чаще аутосомно-рецессивный – для проявления заболевания наличие дефектного гена должно быть у обоих родителей.
Симптомы
Одно из направлений лечения гликогенозов — частые и долговременные прикладывания младенца к груди.
Каждый тип гликогеноза имеет отличительные проявления.
Агликогеноз
Нулевой тип гликогеноза развивается в связи с отсутствием фермента, обеспечивающего синтез гликогена из глюкозы. Вследствие этого нарушения гликоген не синтезируется, и как только используется вся глюкоза из крови, развивается гипогликемия с потерей сознания (до комы).
Симптоматика появляется уже в первые дни с момента рождения младенца, особенно при недостатке молока в груди. Длительные интервалы между кормлениями, перерыв в кормлении ночью ведут к состоянию комы из-за недостаточного для головного мозга обеспечения энергией.
Такие детки чаще погибают, а в случае выживания отставание в развитии (физическом и интеллектуальном) у них значительное.
Гликогеноз 1 типа
Вызывает дефицит фермента глюкозо-6-фосфатазы, вследствие чего большое количество гликогена скапливается в тканях печени и почек. Уровень в крови сахара (глюкозы) низкий, так как расщеплять запасы гликогена нечем. Для обеспечения в организме энергетических потребностей необходимы очень частые кормления ребенка.
Проявления патологии возникают в первые годы жизни. Аппетит у детей отсутствует, часто появляется рвота, повышается без явных причин температура. Возникающие нарушения обмена веществ вызывают кашель, дезорганизацию дыхания в виде одышки, а избыток гликогена приводит к сбоям функций почек и печени, их увеличению.
- При поражении печени появляется частая кровоточивость, спонтанно возникают кровотечения.
- Поражение почек является причиной повышения кровяного давления, развития подагры из-за возросшего уровня мочевой кислоты.
Если дети в раннем возрасте не погибают, то заметным является отставание в физическом развитии, а интеллект у них нормальный:
- У больных малышей формируется тело с непропорционально большой головой.
- Характерным является «кукольное» выражение лица.
- Тонус мышц снижен.
- Половое созревание позднее.
- Часто возникают инфекции разного рода.
Если удается дожить до взрослого возраста, то возможно развитие почечной недостаточности, доброкачественной и злокачественной опухоли печени.
Болезнь Помпе
II тип гликогеноза может протекать в 2 формах – мышечной (при дефиците в мышцах фермента α-1,4-глюкозидазы) и генерализованной (при недостатке фермента α-глюкозидазы в мышцах, печени, почках).
При генерализованной форме симптомы появляются в первом полугодии жизни:
- снижение аппетита;
- вялость;
- снижение тонуса мышц;
- отставание в развитии;
- увеличение внутренних органов;
- нарушение дыхания.
Поражаются многие системы: дыхательная (часто возникают воспаления легких и бронхов), сердечно-сосудистая (с развитием сердечной недостаточности), нервная (возникают параличи, нарушается глотание). Исход болезни летальный.
Более благоприятно протекает мышечная форма. Она и проявляется позже – в 1,5-2 года. Признаками патологии являются низкий тонус мышц, сколиоз, возможна легкая сердечная недостаточность. Пациенты могут дожить до старости.
Болезнь Форбса
III тип гликогеноза, имеющий и другие названия: болезнь Кори, лимитдекстриноз – является наиболее распространенным типом гликогеноза. Патология развивается в связи с дефицитом амило-1,6-глюкозидазы, следствием чего является синтез видоизмененного или «неправильного» гликогена. Он накапливается в мышцах (включая мышцу сердца), в печени.
Первые проявления у младенцев:
- отставание в физическом развитии;
- «кукольное» лицо;
- возможны потери сознания;
- частая рвота;
- низкий тонус утолщенных из-за депонированного гликогена мышц.
Гипертрофия сердечной мышцы приводит к нарушению сердечного ритма. У некоторых детей после полового созревания течение заболевания становится более благоприятным, основными являются мышечные проблемы.
Болезнь Андерсена
IV тип гликогеноза развивается в связи с дефицитом амило-(1,4-1,6)-трансглюкозидазы. При этом варианте заболевания также образуется гликоген «неправильный». Тип наследования может быть и аутосомным, и связанным с полом.
Накопления видоизмененного гликогена происходят в печени, что в скором времени ведет к ее функциональным нарушениям – развивается гепатит с переходом в цирроз. Желтуха с кожным зудом, кровоточивость, выраженная интоксикация – симптомы данного варианта гликогеноза.
В случае цирроза в брюшной полости возникает скопление жидкости (асцит) – живот увеличивается в размерах, расширяется венозная сеть на брюшной стенке. Частыми являются бактериальные инфекции. Вследствие поражения миокарда развивается сердечная патология. Дети погибают в 3-5 лет.
Болезнь Мак-Ардла
V тип гликогеноза, причиной которого является дефект миофосфорилазы, характеризуется депонированием гликогена в мышцах. Несмотря на утолщение их при этом, мышцы из-за слабости быстро утомляются.
При физической нагрузке появляются спазмы мышц, сопровождающиеся:
- болезненными ощущениями;
- повышенным потоотделением;
- учащением сердцебиений;
- бледностью.
Такие симптомы появляются до подросткового возраста, характеризуются постепенным нарастанием. Могут формироваться контрактуры (тугоподвижность) в крупных суставах. Среди всех гликогенозов этот тип отличает доброкачественное течение.
Болезнь Герса
VI тип гликогеноза является печеночным, так как связан с гепатофосфорилазной недостаточностью. В результате ферментативного дефекта происходит накопление гликогена в печеночных клетках, что ведет к увеличению печени в младенческом возрасте.
Дитя плохо прибавляет в весе, отстает в развитии. Уровень гликогена повышается и в эритроцитах (красных элементах крови). Развиваются обменные нарушения, что приводит к повышению уровня жира в крови.
Болезнь Таруи
VII тип гликогеноза развивается при недостаточности мышечной фосфофруктокиназы, вследствие отложения гликогена в мышцах. Симптоматика данного типа и доброкачественное течение имеют сходство с V типом.
Болезнь Томсона
VIII тип гликогеноза, причина которого не установлена, приводит к избытку гликогена в мозговом веществе и в печени. Основные проявления: со стороны нервной системы появляется нистагм (непроизвольные, быстрые, как бы дрожащие, движения глаз), нарушается координация движений.
Постепенно падает тонус мышц, возможны парезы (мышечная слабость) и судороги. Неврологическая симптоматика все время прогрессирует. Страдает и печень: она увеличивается в размерах, появляется и прогрессирует печеночная недостаточность. Болезнь имеет летальный исход в детстве.
Болезнь Хага
IX тип гликогеноза наследуется через половую хромосому. Причиной служит изъян печеночного фермента. Следствием депонирования гликогена в печени является печеночная недостаточность.
X тип гликогеноза
Мало изучен, т. к. зарегистрирован в мире всего 1 случай. Тип наследования остался неизвестным.
Клиническими симптомами были увеличение печени, болевые ощущения в мышцах при нагрузке.
Болезнь Фанкони-Бикеля
XI тип гликогеноза, вид наследования которого не установлен. Ферментативная недостаточность выявлялась в почках и печени. Характерными симптомами являются:
- увеличение печени;
- низкорослость детей;
- рахитоподобные изменения костей в связи с низким уровнем в крови фосфатов.
После полового созревания возможно улучшение: сокращение размеров печени, уровень фосфатов в крови приходит в норму, начинается рост ребенка.
Диагностика
Для диагностики гликогенозов используются:
- клиническое и биохимическое исследование крови;
- УЗИ;
- биопсия мышечной ткани и печени для выявления гликогена;
- электрофизиологическое исследование мышц;
- генетические исследования.
В диагностике принимают участие педиатр, гастроэнтеролог, невролог, кардиолог, генетик.
На этапе внутриутробного развития возможна диагностика с помощью амниоцентеза (анализ околоплодных вод, полученных через пункцию передней брюшной стенки, для проведения биохимического исследования слущившихся клеток эпителия плода).
Лечение
Гликогенозы относятся к неизлечимым заболеваниям. При любом типе болезни проводится симптоматическое лечение, направленное на борьбу с ацидозом и нарушениями обменных процессов, облегчение переносимости состояния гипогликемии.
Прогноз для жизни благоприятен при многих типах патологии (при мышечной форме II типа, при III, V, VI, VII, IX, XI типах). Проводимое лечение способно уменьшить ряд симптомов и улучшить состояние здоровья ребенка. Основу лечения составляет диета, при соблюдении которой удается не допускать развития гипогликемии и облегчить проявления метаболических нарушений.
Для этого индивидуально каждому ребенку подбирается такой режим питания, при котором частое (включая ночное) кормление даст возможность не допускать гипогликемии. Имеет значение и соотношение питательных веществ в рационе. Примерное соотношение их такое:
- углеводы должны составлять 70 % рациона;
- 10 % — белки;
- 20 % — жиры.
Для детей старше года, чтобы обеспечить полноценный отдых без нескольких перерывов в течение ночи на кормление, диетолог может рекомендовать перед сном кукурузный крахмал, разведенный в сыром виде водой (1:2). Индивидуально подбирается доза крахмала в зависимости от массы тела ребенка, чтобы полученной дозы было достаточно на 6-8 ч.
Малышам, у которых применением диеты не удается избежать частого возникновения гипогликемии, врач может дополнительно назначать прием глюкозы или смеси, содержащей мальтодекстрин.
Детям, страдающим гликогенозом I типа, необходимо ограничение употребления продуктов с фруктозой (большей части фруктов) и галактозой (молоко). Гликогеноз VII типа требует ограничения сахарозы.
В случае развития у малыша с гликогенозом какого-либо заболевания энергетические потребности организма возрастают. Обеспечить их только с помощью питания при отсутствии аппетита не всегда удается. В этих случаях используют или кормления с помощью назогастрального зонда, или внутривенные вливания.
Из медикаментозных средств могут использоваться:
- При I типе болезни:
- витамины В1, D, Аллопуринол для предупреждения развития подагры и образования камней в почках – уратов;
- Эналаприл, Лизиноприл при наличии белка в моче;
- никотиновая кислота с целью профилактики панкреатита, холецистита и уменьшения риска камнеобразования в желчном пузыре.
- При мышечных разновидностях гликогенозов рекомендуется назначение фруктозы (до 50-100 г в сутки), витаминных комплексов, АТФ.
- Для лечения II типа гликогеноза разработан методом генной инженерии препарат Миозим (искусственный фермент α-глюкозидаза) для проведения заместительной терапии. Эффект зависит от сроков начала лечения этим препаратом. Миозим разрешен для применения в США, нескольких европейских странах и Японии.
- Некоторым детям дает терапевтический эффект применение Глюкагона, анаболиков, кортикостероидов. Они активизируют, например, синтез глюкозы не из углеводных веществ, а из других. Это смягчает проявления болезни.
- При развитии цирроза печени проводится дезинтоксикационная терапия (вливание в вену растворов), назначаются мочегонные (Фуросемид, Трифас, Лазикс, Спиронолактон), витамины, гепатопротекторы (Эссенциале Форте, Энерлив, Гепарсил, Гепабене и др.).
Существуют и хирургические методы лечения гликогенозов:
- при тяжело протекающих гликогенозах I и III типов может накладываться портокавальный анастомоз (соединение нижней полой вены с портальной веной), что оказывает влияние на обменные нарушения, облегчает переносимость гипогликемии, приводит к регрессивному уменьшению размеров печени;
- пересадка печени при неэффективности лечебной диеты у детей с I, III, IV типами гликогенозов.
Резюме для родителей
Гликогенозы – это большая группа наследственных заболеваний, связанных с ферментативной недостаточностью и нарушением обменных процессов в организме. Проявляются эти болезни уже в раннем возрасте детей. Основным лечением является специальная диета и индивидуальный график кормлений. Полностью излечить патологию невозможно. Перспективными являются разработки по генной инженерии – создание искусственных ферментов, дефект которых вызывает данную патологию.
Врач-педиатр Захарова Е. Ю. представляет доклад на тему «Болезнь Помпе в практике врача-педиатра»:
https://youtu.be/SKfbsiJK5sE
Читайте также:
