Классификация и клинико-диагностические маркеры дисбактериоза у детей

Гармоничное соотношение различных микроорганизмов кишечника называется эубиозом. Полезная микрофлора способна к поддержанию нормального экологического равновесия во всем организме, защищая его от неблагоприятных воздействий. Вместе с тем бактерии пищеварительной системы очень чувствительны к любым изменениям (иммунодефицит, влияние инфекционных агентов, лекарственной терапии и т. д.), реагируя на них количественными и качественными сдвигами.

Возбудители дисбактериоза

Изменение нормальной кишечной микрофлоры в сторону снижения полезных микроорганизмов (бифидобактерии и молочнокислые) и увеличения числа микробов (патогенных, условно-патогенных), отсутствующих в обычных условиях или встречающихся в незначительном объеме, называется дисбактериозом.

Так, среди кишечных палочек появляются гемолизирующие штаммы. Протей, грибы, стафилококк обретают факторы патогенности, устойчивость к действию антибиотиков, начинают активно размножаться. Дети заболевают энтеритами (воспаление отделов тонкого кишечника), которые обусловлены кишечными палочками с измененными свойствами (гемолизинпродуцирующие и лактозонегативные штаммы) или типичными эшерихиями с повышенным количественным соотношением. Наряду с приобретением патогенных свойств некоторые условно-патогенные микроорганизмы формируют резистентность к антибиотикам, что в свою очередь является причиной возникновения больничных инфекций, трудно поддающихся лечению обычными препаратами.

Усиленный рост энтерококков или других представителей микрофлоры (клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер и т. д.) в условиях снижения иммунологической устойчивости организма и уменьшения общей численности полезных бактерий способствует развитию инфекционного процесса с ярко выраженным кишечным синдромом в форме диареи.

Бактероиды еще недостаточно изучены. Типичный представитель, B. fragilis, обладает целым рядом факторов патогенности. Есть данные о том, что 10 % диарей вызвано его энтеротоксигенными штаммами. Чаще всего энтериты, вызванные бактероидами, возникают у детей дошкольного возраста.

Виды дисбактериоза

Классификация дисбактериоза в зависимости от причины возникновения:

Эндогенный (связанный с изменениями внутри организма):

• функциональный, то есть возникающий вследствие пониженной выработки соляной кислоты в желудке и недостаточной секреции ферментов и пищеварительных соков поджелудочной железой и печенью;
• нутритивный, вследствие нарушенного кишечного всасывания (синдром мальабсорбции – целиакия, дисахаридазная недостаточность);
• воспалительный, сопровождающий инфекционное заболевание кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
• ассоциированный с иммунодефицитным состоянием (при врожденных дефектах иммунной системы, аллергической патологии, длительном приеме иммунодепрессантов).

Экзогенный (связанный с влиянием факторов окружающей среды):

• алиментарный – употребление нетрадиционных продуктов питания (змеи, лягушки, черепахи, насекомые и т. д.) или при нефизиологических формах питания (длительное парентеральное питание (капельное введение питательных растворов через венозную систему) у лежачих больных);
• послеоперационный, возникающий вследствие инвазивного вмешательства на желудке или кишечнике;
• постинфекционный (после перенесенных кишечных инфекций);
• лекарственный, развивающийся вследствие длительного приема антибактериальных препаратов, а также после лечения другими лекарственными средствами, вызывающими нарушение микроэкологического равновесия (наркотические и местноанестезирующие вещества, рвотные и слабительные, обволакивающие и некоторые адсорбирующие, желчегонные, отхаркивающие, некоторые психотропные и антигистаминные препараты);
• стрессорный;
• пострадиационный (после облучения).

Дисбактериоз приводит к расстройствам ферментативной и всасывающей функции кишечника. При хронизации патологии на первое место выходит синдром мальабсорбции, непереносимость ди- и моносахаридов, различных пищевых продуктов (белков коровьего молока, глютена и прочее).

Следствием дисбиоценоза тонкого кишечника являются разнообразные обменные нарушения с дефектом усвоения широкого круга веществ (некоторых углеводов, воды, электролитов, витаминов, различных минералов). Невсосавшиеся углеводы способствуют гнилостным и бродильным процессам с размножением дрожжевых грибов. Изменяется рН кишечного содержимого, что ведет к снижению ферментативной активности пищеварительных соков.

Расщепление жирных кислот бактериями приводит к увеличению их количества в кишечном содержимом. Развивается стеаторея (жир в каловых массах).

При дисбактериозе нарушается образование витаминов, усиливается рост микробов, их поглощающих. Формируется полигиповитаминоз.

Частота встречаемости дисбактериоза кишечника у детей при различных соматических заболеваниях ( по С.А. Шадрину):

Фазы дисбактериоза

По клинико-микробиологическим критериям дисбактериоз делится на 4 степени:

1. Латентная (І степень проявления микробиологического дисбаланса). Количество защитных бактерий (бифидо- и лактофлора) снижено незначительно (на 1-2 степени). Нормальные кишечные палочки составляют не менее 80 % от всей численности эшерихий. Другие представители микроорганизмов находятся в пределах физиологического эубиоза. Как правило, на данном этапе отсутствуют функциональные трансформации со стороны кишечника. Незначительные изменения в составе полезной микрофлоры связаны с воздействием на здоровый организм вредных факторов среды (некачественная еда, стресс, переутомление и т. д.). Возможны слабые сдвиги и в составе условно-патогенных микробов.
2. Пусковая (ІІ степень дисбактериоза). Нарушение бактериального равновесия носит более серьезный характер. Развивается ощутимый дефицит главных защитников организма – бифидобактерий. Лактофлора незначительно угнетена и может находиться в пределах нормы. А вот в составе эшерихий наблюдается дисбаланс – как в количестве, так и в качестве. Из-за уменьшения полезных бактерий начинают активно размножаться плазмокоагулирующие стафилококки, иногда протеи либо грибы рода Кандида. Клинические проявления со стороны органов пищеварения выражены нечетко и носят функциональный характер – периодическая диарея с примесью зелени и очень неприятным запахом (изменяется кислотно-щелочная реакция кала (рН) в щелочную сторону), возможен запор. Некоторые пациенты жалуются на тошноту.
3. Фаза агрессии аэробной флоры (ІІІ степень дисбиоза). Наблюдается четкое нарастание количества вредных (патогенных) бактерий. Начинают быстро размножаться с увеличением численности и изменением биологических свойств условно-патогенные микроорганизмы (протей, гемолитический энтерококк, золотистый стафилококк). Полноценные эшерихии замещаются клебсиеллами, энтеробактером, цитробактером и другими. У пациентов выраженная диарея с примесью зелени. Ухудшается общее самочувствие, дети отказываются от еды, постоянно плачут, малоактивны.
4. Фаза ассоциативного дисбиоза (ІV степень). Связана с глубокими нарушениями микроэкологического равновесия в кишечнике. Изменяется количественное соотношение основных групп микроорганизмов и их биологические свойства, накапливаются токсины. Начинают размножаться опасные (патогенные) штаммы кишечных палочек, а также болезнетворных возбудителей острых энтеритов и колитов (сальмонеллы, шигеллы и т. д.). Иногда увеличивается численность клостридий. Эта степень микробиологического дисбаланса проявляет себя клинически в виде расстройства работы органов различных отделов пищеварительного тракта, а также развитием обезвоживания с дефицитом веса и бледностью кожи. Аппетит значительно снижен. В частом жидком стуле может присутствовать слизь, а иногда и кровь. Цвет каловых масс зеленоватый с запахом кислого или гнилостных процессов.

Диагностика дисбиотических расстройств кишечника у детей

Для подтверждения диагноза и установления причины заболевания необходимо выяснить у пациента клинические проявления и провести основные исследования:

• эндоскопическое (ФГДС) с забором желудочного содержимого или кусочка слизистой (биопсия) тощей кишки с последующим бактериологическим изучением (это самый точный и сложный (по техническим параметрам) метод, однако он не может быть использован повсеместно);
• посев кала на дисбактериоз;
• копрограмма (исследование кала с целью изучения функции переваривания) после предварительной пищевой нагрузки.

Наиболее доступный метод – это определение состава микрофлоры в фекалиях (посев кала на дисбактериоз). Однако, этот вид диагностики недостаточно информативен, поскольку отражает состояние бактерий и грибов лишь в толстом кишечнике.

Существуют также диагностические тесты, позволяющие выявлять избыточный рост микроорганизмов за счет продукции ими некоторых веществ-метаболитов (лактулозный тест с определением в выдыхаемом воздухе водорода).

Исследование микрофлоры кишечника включает в себя следующие этапы:

1. Забор исследуемого материала (кал), транспортировка и подготовка к посеву.
2. Изучение качественного и количественного состава микроорганизмов в фекалиях.
3. Регистрация полученных результатов, заключение врача-бактериолога о состоянии микробиоценоза кишечника, рекомендации по его коррекции ( в случае необходимости).

Важным условием, от которого зависит правильность результатов кала на дисбактериоз, является корректный способ забора и транспортировки материала в бактериологическую лабораторию. Необходимо брать фекалии из последней порции. Для этих целей используют стерильный шпатель и специальную пробирку с плотно прилегающей резиновой пробкой, заполненную газовой бескислородной смесью. В случае несоблюдения последнего условия бактериологическое исследование не будет объективным, так как в 100 % случаев будет указывать на наличие дисбактериоза кишечника. Это связано с тем, что большинство микроорганизмов-анаэробов в присутствии кислорода в окружающей среде погибнет или их численность значительно снизится.

Период времени от момента забора материала до начала бактериологического исследования не должен превышать двух часов.

Бактериологическому обследованию на дисбактериоз подлежат:

• дети с длительными нарушениями работы кишечника без известных на то причин;
• пациенты после перенесенной дизентерии или сальмонеллеза вследствие затяжного течения заболевания или при бактериовыделении;
• дети после прочих инфекционных заболеваний и с расстройствами деятельности кишечника, возникшими из-за длительного приема антибиотиков и сульфаниламидов;
• часто болеющие ОРВИ;
• дети, страдающие аллергопатологией (экзема, конституциональный дерматит, крапивница, отек Квинке и т. д.);
• дети с пищевой аллергией, проявляющейся бронхоспазмом;
• недоношенные и новорожденные с неблагоприятной соматической патологией, находившиеся на искусственном вскармливании;
• больные с иммунодефицитом;
• пациенты с хроническими расстройствами питания;
• дети с врожденным или приобретенным синдромом нарушенного кишечного всасывания и пищеварения;
• больные паразитарными инфекциями;
• дети после операций на кишечнике или других вмешательств в случаях длительного назначения антибиотиков.

Диагностические критерии дисбиоценоза кишечника:

• снижение содержания или исчезновение бифидобактерий;
• снижение количества нормальной (непатогенной) кишечной палочки;
• увеличение содержания патогенных штаммов гемолитической кишечной палочки;
• изменение общего числа эшерихий;
• наличие условно-патогенных энтеробактерий;
• изменение количества энтерококков.

Дисбактериоз подтверждается, когда регистрируется наличие не менее трех признаков, стойко сохраняющихся при трехкратном анализе.

Заключение

Важно понимать, что дисбактериоз – это достаточно серьезное состояние организма. Нарушается работа не только кишечника, но и других органов и систем. Развиваются витаминодефициты, снижается иммунитет, ухудшается общее самочувствие, которое приводит к апатии и выраженному недомоганию. Диарея способствует обезвоживанию и потере веса. Кожа становится сухой и дряблой, появляются тени под глазами и бледность.

Вот почему нужно вовремя диагностировать нарушения микробиологического равновесия в кишечнике. Если рано заподозрить дисбиоз и провести необходимые исследования (посев кала и копрограмма), то можно предотвратить проблему на начальном этапе. Гораздо проще провести коррекцию в латентную и пусковую фазу, чем лечить тяжелую патологию с яркой симптоматикой.

Патогенная флора опасна, поэтому нужно охранять своих полезных микроорганизмов (бифидобактерии, лактобациллы и типичная кишечная палочка). Они стоят на страже нашего здоровья.

Союз педиатров России, врач педиатр, диетолог Макарова С. Г. рассказывает о дисбактериозе кишечника: